葉克膜永遠不夠用

星期天的下午call機又不安分的響起
又是個急性心肌梗塞的患者
在家裡有witness collapse 也有接力完成幾乎可以信賴的有效急救
來到急診室
已經聯絡好內科作心導管手術
想要聯合我們先在急診室擺上葉克膜
增加病人存活的機會

天知道
我昨天晚上才把醫院最後一台葉克膜用在搶救一個腸病毒重症的患者
患者在開刀房內好好的突然惡性心率不整發作
在我們打了藥
準備電擊時自己跳了回來
心跳一下慢一下快
血壓一下很高一下很低
典型的腸病毒catecholamine storm 的表現
原本我們還有一點懷疑小兒科醫師的大驚小怪
看了病人手術前的心臟超音波
左側心臟漲大無力收縮的樣子
我知道即使病人此時的血壓還算正常
可以在短短幾十分鐘內進展成需要急救心臟按摩
讓人懊悔不已

所以我們很快的擺上葉克膜
等待心臟在血液免疫球蛋白的作用下的自行恢復與腦內水腫發炎以及內分泌的亂象慢慢自行恢復
我覺得只個治療都很符合腸病毒重症患者拯救心臟突然變壞的治療原則
可是用完我們慣例留下來做緊急心臟手術後急性心臟衰竭備用機的最後一台葉克膜
我就知道
我下個禮拜那個在病房等著做冠狀動脈繞道手術, 左心室功能只剩下20+% , 慢性肺動脈高壓的患者
可能還是不要勉強開刀比較好
我就知道
如果有任何急診需要緊急放置葉克膜的病人
我們就真的只能用傳統醫療搶救了或者應該積極轉診了..

我跟急診室有禮貌非常有急救新概念的學妹抱歉
我們無法提供葉克膜的協助因為三台機器都在重症小兒科病人身上
我一路跑到大坑爬山經過急診室還一度想衝進去看看病人還有沒有機會
我能不能幫上什麼忙
這讓我爬山的好心情大受影響
我一邊吃力的走著
一邊想像如果接下來有高層電話關注
我們怎麼來生出一台葉克膜搶救這個還有機會搶救的患者
 是不要臉的再跟廠商盧一台
還是安排永遠可以拿著葉克膜到處幫別加醫院放置葉克膜的X大醫院來接手這個病人
我知道葉克膜有廠商可以租借
我知道有葉克膜公司只要使用他們的健保耗材就可以免費使用他們的機器
可是這在我們醫院都是禁止的事情
因為站在醫院的立場
實在不想使用這種沒在醫院正常保養來源不清狀況不明的機器
講得頗有道理
可是這種內部規定的小事情在拯救人命的工作面前顯得有些好笑
我很難取得平衡

現在我很後悔知道有廠商願意免費給我們一台機器
只要我們使用他們的耗材
我也後悔知道
可以跟葉克膜公司以一天幾千元的方式租借葉克膜機器
碰到人命交關的時候
我們往往擔心家屬事後跟健保局以及醫療行政單位舉發我們的設備不足或者巧立名目收費
而選擇什麼正常醫療程序以外的作為作為都不能做
我恨自己不能讓醫院多準備這種救命用的機器
讓我們外科醫師可以在急救這類還有一點希望的患者身上多盡一點心力...

急救...有多少醫師知道葉克膜在急救的角色目的

當臨床醫師越久越提醒自己一件事

千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破

從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜

現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療

除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復

所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜

可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心

所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況

說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中,  病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量

就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
                                                                                  腦袋壞了拿什麼換????

我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....

搶救涂老師五...

4/16  老師又發燒了
            即使已經使用二三線的抗生素還是壓制不下來
            強烈懷疑是左側腹股溝的雙腔靜脈導管感染
            我請值班醫師一洗完甚就先拔掉
           等星期一要洗腎前再放一個新的
           或許選擇頸部可以方便老師復健運動

           老師的胃口變佳精神變好
           只是左右手肌力還是只有三分只能做水平運動
           雙腳明顯肌肉萎縮
           連撐住腳不動的力氣都沒有
         
            唉
            可不可以向重症肌無力一樣吃個大力丸加上類固醇就好了耶....
           
4/17  凌晨5:30在醫院旁邊的85C集合要一台車北上去台北榮總上一整天的心室輔助器的課
            一邊上課一邊想像當初萬一老師無法成功離開葉克膜
           那麼雙心室的輔助器可能就免不了了
           便宜一點的可以用個兩三個月的" 假心室輔助器" 也要花個一兩百萬元
           貴一點的可以用個一兩年的真正心室輔助器可能三百萬至六百萬元
          真真不得了了....

          慶幸老師什麼也不用裝  
         只換了兩套的葉克膜耗材就搞定了
         證明老師福大命大不需要賣房子找錢到處募捐湊足幾百萬元
          我也福大命大不需要找別的醫院的資源來做勞什子的心室輔助器
         
           哈哈哈...

            晚上回家打了一通電話什麼事情也沒有
            老師胃口好得很呢
            唉唷.,  我交代小姐一定要想辦法讓老師限水
            尤其沒洗腎這兩天
            我不希望體重水分累積太多喔...
            心臟會抗議的........



4/18  上完一整天的LVAD 癱軟在家裡
            輕鬆的整理資料以及看看我鍾愛的歷史小說
            下午跟晚上各打了一通電話給加護病房
          確定沒有發燒
          胃口正常
          血壓心跳正常
          抽血檢查正常    
         小便一班八個小時將近200毫升大有進步
         正常大便正常咳痰
         就是無法自行調整床位與下床大小便以及無線上網或者在加護病房看個報紙
          壹週刊什麼的

          明天在沒發燒就可以做個中長期的洗腎導管在脖子上轉到普通病房
          到病房就可以將老師推到復健科努力復健了...
        
4/19 經過兩三天在加護病房的24小時觀察
           老師在兩天甚至三天( 週末) 洗一次腎的考驗下看來是成功了
           老師一天可以吃個超過兩千公克的食物與飲料水分
           加上必要的點滴
          中央靜脈壓力還是可以維持不超過15-18毫米汞柱高
          明顯的雖然有右心室衰竭, 可是卻還可以忍受的狀況
          所以今天就將老師轉到普通病房了
          保證可以讓老師接電話接到手軟...

          兩手兩腳還是沒力
          神經內科懷疑是急救後腦水腫的併發症
          要求我們安排作腦部核磁掃瞄

           今天還是發燒到37.6C
          原本要去開刀房做洗腎的希克曼管只好再度改為另外一隻腳的雙腔靜脈導管
          一定要等到都不發燒了三五天才敢做比較長期的打算

          目前小便一天的量已經進步到600毫升
          希望還可以進步一些....

搶救涂老師四

/12  今天的目標是拿掉主動脈幫浦
            從昨天就開始將主動脈幫浦調整成2:1
            今天一大早吩咐小姐將他調成3:1, 氣球大小減成2/3
            今天的抽血報告血小板已經恢復正常超過十萬了
            想必是這兩天增加的抗生素已經發揮作用
            老師也不再發燒
             小便從一天只有20-30毫升, 昨天因為沒有洗腎出來了120毫升
              可是體重整整重了兩公斤
              導致中央靜脈壓由原先的個位數又爬升到18-20毫米汞柱
               這還是從昨天小夜班就已經大量減少點滴的結果
               證明病人沒有自己排尿, 或者是24小時連續洗腎
              還是非常不利於這種急性心臟衰竭的病人

               傍晚再去看老師時看他發揮打禪七的功力看著天花板冥想
               主動脈氣球幫浦拿掉血壓一樣一片大好
               不再擔心壓迫重要管路
               我趕緊將他的床頭搖高
               明天打算讓他下來坐在床沿練習坐姿喘氣咳痰
               希望肺部可以更進步一些
              明天下午就可以將呼吸管拔掉了

              今天原先要做的頸部洗腎管因為血液培養長了K.P
             還是等個三五天再說吧
             考慮一下要不要將洗腎管先挪到左側鎖骨下方,  那麼老師可以更自由活動了...

4/13  拔管了
            老師終於脫離呼吸氣管內管以及惱人的鼻胃管
            過一兩天就可以轉離開加護病房
            奇怪的是   手腳完全無力   肌力不到3分
             現在要靠著復建科的幫忙趕緊恢復手腳的力氣
          
             老師原先是右撇子, 因為右側肩膀受過傷, 用堅毅的心理力量改成左撇子
             現在左手因為在外院做完心導管造成整個左手肘腫脹起水泡
            我現在很擔心是否因為當初的compartment syndrome
             有點影響左手的神經
            
              現在的問題 只剩下老師能否接受兩天一次的洗腎
              控制不要太多的水分攝取
              在下次洗腎脫水前可以維持心臟不會負擔太重
             趁著還在加護病房
             再觀察一下...

4/14    大家聽到老師可以講話吃粥了在網路上驚訝連連
              一大群人串連要來看看老師
              大家想著有甚麼偏方可以幫助現在消化吸收還不腎好的腸胃
             看著老師吃力偏喘的將他在外院休克前的記憶重新講一遍
             大家才清楚所有的病情進展的大概
            現在努力的跟家屬建立心理準備希望他們可以負擔24小時看護
           讓老師可以盡量在白天運動讓肌力恢復至少可以離開床大小便
           也可能勸勸家屬看看是否必須請個看護外勞幫忙分擔工作
           
              小便還是無法順利出來
              腎毒素漸漸攀高
               看來腎臟是很難恢復了....
           




           
         

向急診室學弟們致敬.....

以前在醫學院的時候
老師說正常人在休克心臟停止三分鐘之後就腦死了
救成了也變成植物人

學了高級心臟救命術後
大抵大家可以接受急救三十分鐘無效就幾乎就不起來了

到了做心臟外科總醫師的時候
在手術台上的心臟按摩可以按摩兩個小時
小朋友最後還成功出院
念小學完全恢復正常   活得好好的

後來醫院的院內網站上有人質疑為甚麼學長急救已經超過三十分鐘了還不願意宣布病人死亡
我還上去發表了一下自己的意見
我的經驗就是

有效率, 製造出足夠血壓的心臟按摩
有時比電擊重要
尤其是witness cardiac arrest  的急救
只要維持有效率的心臟按摩
可能即使超過一個小時的急救
病人還是不會發生腦傷害或者重要器官傷害

急救時心臟按摩是否適當有效比急救時計時半個小時一個小時的論調還來得重要得多了

這幾年的高級心臟救命術
開始有一點討論到這種味道了
包括單人心臟按摩時不需管病人有沒有產生自發性的心電圖波型或者忙著摸看看病人有無脈搏
只管按照建議的速率做足夠深足夠快不中斷要回彈的心臟按摩
這對病人的恢復有意義性的差別

所以
當急診室通知我      
啊學長有個CPR半個鐘頭回不來的病人, 我們懷疑是心肌梗塞
學長要不要來放個葉克膜...
我都非常猶豫

首先, 如果這是個從家裡就心臟停止不知多久, 在救護車上沒有有效的心臟按摩,
然後在急診室又急救了超過半個鐘頭, 動脈血一片酸中毒,  我就建議放棄了吧...

如果急診室通知我們的是發生在急診室的心臟按摩
也就是病人原本有血壓心跳, 在急診室才發生惡性心率不整,  心室顫動等
很快就開始心臟按摩
那麼就有意義了唷
我會立即衝到急診室一邊聯絡葉克膜一邊觀察病人的血壓心跳研究病人的病歷
然後在病人還有一絲機會救活的狀態下迅速裝上葉克膜然後做下一步的處理
可能是心導管可能是電腦斷層檢查可能是緊急開刀......


那一天
急診室學弟通知有個三十出頭歲的病人在急診室噁心嘔吐含了一片硝化甘油
然後突然出現心室顫動
急救電擊插管心臟按摩搞了十多分鐘都沒效
建議我們放葉克膜
我在家裡一邊換衣服一邊想
這樣的狀況還來得及救得起來嗎????
三十歲出頭會急性心肌梗塞嗎????

到了醫院發現病人完全失去意識
血壓在thumper 氣動自動心臟按摩機壓迫下還有100毫米
氣管內管噴出帶血的痰液
心電圖是一片怎麼電擊都沒效的細微心室顫動
看在病人年輕
看在發作的時候沒有甚麼拖延
我還是聯絡開刀房以及體外循環技術人員馬上準備放置葉克膜

該死的是
我們急症大樓的葉克膜只有一台
兩天前才裝在另一個才做完冠狀動脈氣球擴張術後立即發生心臟衰竭的病人身上
剩下的一台則在舊大樓無法運過來

我請開刀房小姐電聯值班護理長
值班護理長很有辦法的找來我們醫院超大台的貨車
載著一台小小的葉克膜橫跨院區送來急診
我則在急診室開始指揮所有的人做葉克膜的插管準備
氣動自動心臟按摩機則繼續不會疲累的在病人胸前猛力按摩
血壓一掉到50-60我們就補水
心臟有一絲跳動的樣子我們就電擊

就這樣一邊按摩一邊電擊一邊放葉克膜的管路等葉克膜機器
按摩了將近兩個鐘頭
機器才準備妥當
我不到三分鐘就將管子插入所有已經放好不銹鋼導絲的的血管中
迅速開始葉克膜的輔助
神奇的是
心臟開始跳動
病人的腳開始扭動
我們還打了一堆鎮定劑與肌肉鬆弛劑才讓病人穩定下來

拖了兩個小時才放好葉克膜讓急診室副主任吹鬍子瞪眼睛
唉.....
實在抱歉!!!!誰叫我們的院區就是幅原廣大


我陪著病人進導管室
果不其然是個不到一公分簡單的左前降枝阻塞造成左心室前側壁心肌梗塞不會跳動
還一直誘發心室顫動
內科醫師不到十五分鐘就擺好支架
比起我在急診室癡癡的等著葉克膜搞了兩個小時實在輕鬆太多了

我們一大群人護送著有著葉克膜主動脈氣球幫浦的病人
送到高層樓的內科加護病房
病人的血壓與心跳都非常穩定

兩天後
病人的心臟恢復正常
意識完全清醒
葉克膜毫無困難的就拿掉了
相較於我親愛的涂老師
實在是截然不同的結局呀....

我真是佩服我們心臟內科大國手通血管的超能力
我也真是佩服急診室的副主任與學弟們非常有效率的心臟按摩
我們不知不覺間就創下了急救兩個小時病人心臟還成功救回來器官沒有一個損壞的偉大記錄
我們是否要重新看這個以往我們老師們說的
" 急救半個小時回不來就回不來了"
這種在現在醫療設備下
明顯不對的論調呢
道理就非常清楚了...............

搶救涂老師三

4/5
           肺功能有些出狀況
           明明沒有甚麼痰液可是氧氣濃度自從葉克膜調降血流量之後
           卻明顯的必須漸漸往上調整到幾乎百分百氧氣
           喔, 原來我們以為還沒有功能太差的肺臟開始抗議了
           隨著病人躺的姿勢不同
          往右側躺, 血氧濃度就一路掉到必須將呼吸器的氧氣濃度調整成100％純氧
          平躺與左側躺則一切正常,  只需用70％的氧氣
         奇怪奇怪...
        半夜被值班醫師吵了好幾次
        全部是因為氧氣不足, 必須調整睡姿才恢復正常
        我交代再照一次X 光片
        唉唷, 右上肺葉塌陷,  原來是痰塞住了右上肺葉的支氣管了...
      
      4/6  恢復正常上班的一大早
              查房看到老師滿頭滿臉都是血, 病房旁邊的抽吸器滿滿的將近700毫升
              的出血
              嚇了我好大一下
              再仔細看
              心臟功能一片大好, 所有中央靜脈壓與肺動脈壓力都跟正常人一樣
              看來只要將葉克膜調低到1毫升血流也沒有問題
              氧氣濃度經過一夜的調理呼吸器調低到60％
              第二顆氧合器明顯的比第一顆差多了
              已經跟螃蟹一樣吐著泡泡
             隔著透明壓克力外殼氧合器內的半透膜上滿滿的血栓
             喔,  才第二天呢,  不要是出現了DIC了吧, 我心裡滴咕著 ( 瀰漫性血管內
             凝血症)
            我在床邊想了三分鐘
             我想我必須要冒險將葉克膜移除
            在這之前
           我先請小姐抽一套血液細菌培養
           我有些不安的感覺...

             聯絡了家屬,   我們一大早就開始做葉克膜的移除工作
             拔掉管路, 並修補好血管
             或許外院當初急救得有些趕
             血管上千瘡百孔, 著實費了好一些功夫才縫好血管
            留下引流管,  祈禱傷口不要出事......................

            葉克膜拿掉,  我開始緊張了
           因為這個時候全身的血液供應全部必須靠著老師的肺做良好的氣體交換及
           心肌梗塞後的心臟做全身血液的運送
          我每在開刀房開完一台刀我就衝到加護病房看病人的變化
           我們護理長很厲害的從長庚調來了一台一氧化氮機器. 希望可以減少梗塞
            後右心室的後負荷也可以改善氧氣交換效能

          唉, 擔心的事還是一再發生
          果然在葉克膜移除幾個小時後, 心臟又出現極度不穩定的心率不整,
          我們稱為心房顫動
           中央靜脈壓再次因為心房不正常收縮又變成18毫米汞柱高了
          心臟功能變差了...
          我緊張的跟內科主任聯絡加重了藥物, 還是治療無效
         看著血壓從原先130掉到80多,   我咬著牙做一次心房整流
         還好,  一次100焦耳的整流性電擊心臟就恢復正常規律博動
         我不放心的繼續給予連續滴注的抗心率不整藥物
        希望這個不平穩狀況不要再來一次
       
        4/7病人的肺臟還是未見改善, 右上肺葉經我們強力拍痰姿勢引流
               已經完全乾淨
                病人的氧氣還是必須使用70-80％
                我已經使用洗腎機強力脫水
               老師的臉瘦了一大圈
               想像肺臟過多的水分也該被除掉很多了吧, 怎麼不見改善
               葉克膜拿掉了, 血小板還是低到不行
              看來真的是 DIC 了
             如果血液細菌培養有長菌,  表示這就是敗血症
             那就慘了, 我請感染科再加個藥物希望可以做預防性治療
              我將病人從外院帶來的急救管路完全移除, 全部換新, 要防範未然呀....

        4/8  真真想不到,  主持晨會一半就聽到住院醫師要哭出來的聲音
                 老師剛剛又發生心室顫動, 電擊了兩三次後發生心臟完全不跳
                 緊急做心臟按摩五分鐘之後
                才恢復回來
               我聽了幾乎軟腳...
               一步一拖的衝到加護病房
              咦, 似乎跟沒有心臟按摩前一樣
            看著哭喪著臉的值班醫師, 我開始擔心, 是否我必須將葉克膜再次放回去...
        問題是...昨天晚上一位開心手術的病人急救已經用掉我們最後一台葉克膜了
             怎麼辦.........................

             我們開始分兩路進行
             一組人負責聯絡各家廠商調機器
             另一組人則去急症大樓看看我們放在那裡的兩台機器是否可以移除

              好消息接二連三   
               廠商不由分說的馬上要去台中榮總商借機器
           急症大樓的兩床病人都因為心臟恢復的很不錯全部在中午左右都移除了
               老師的肺臟在胸腔內科的學弟教導姿勢引流及強力拍痰三個小時後
                X光片上一片乾淨...
               氧氣從原先急救時的100％從容的調整成40％
               這下子
              我準備拿掉一氧化氮, 跟敗血症DIC拼命了....
              另外我打算讓病人結束長久的麻醉狀態
    看看他是否在急救後仍然大腦清明,  也希望家屬朋友可以在旁邊打氣商量加油
               今天的口鼻不再劇烈出血
              可是還是抽了有將近兩百毫升的血水

               晚上會客後
               我告知家屬我的擔心
               鑑於頻仍的心率不整
               我希望星期六做冠狀動脈繞道手術,  並考慮植入去顫器,  還有將
              洗腎管路改道右側頸部
                家屬完全同意... 
    
  4/9 病人在凌晨關掉麻醉肌肉鬆弛劑藥物, 八點查房完全關掉少得可憐的鎮定劑
                 果然在九點多完全清醒
                我請我親愛的老婆衝來醫院陪著老師希望跟他聊天減少他的不適與緊張
                 果然老師明顯的合作配合
                 可以將兩隻手解除約束
                 這下子我們又可以透過facebook將老師清醒過來的消息散播出去
 我希望在星期六開刀前所有關心的朋友親屬們可以來看看他聊聊天打氣打氣....
                4/6的血液細菌培養三天就通知是格蘭氏陰性菌
                        唉, 果然是敗血症....

         4/10 今天早上的抽血很不妙,  凌晨小姐跟我報告他的抽血報告
                   我心裡想
                   唉,  還是 DIC
                   還能開刀嗎???
                    我跟老婆商量, 萬一其他的數據都顯示菌血症與全身血管內凝血症
                    那麼開刀就要延後5-7天
                    我請小姐在抽一套血
                     緊急將第二台刀改成第一台刀...
                     我想先將其他的小刀開完再說吧 .....

            第二次抽血報告出爐, 白血球20000, 發炎指數30多, 血小板低到不行
                       血色素莫名其妙的往下直掉
                      這時候開刀實在太冒險了
                      我跟主任報告了狀況
                      大家都同意...
                      再等等......

          4/11  不開刀也不錯
                   心臟功能還是穩定
                    沒有發生心率不整
                  所有心率不整樂又改為口服
                   病人的精神變得很輕鬆開始覺得餓
                    消化功能也有些恢復
                   所有台北新竹台南屏東的親朋好友一批批的來台中看老師
                    大家在臉書上大串連, 簡直比趕廟會還熱鬧
                    好吧
                    接下來乾脆來拔掉主動脈幫浦與氣管插管吧
                    老師爭氣一點
                  搞不好   不用做冠狀動脈繞道手術就出院了也說不定唷..........

搶救涂老師二

4月5日如同以往清明節的季節一樣淫雨霏霏
天色陰暗偶而露面的陽光還是讓人心情一振
一家人窩在台中哪裡也不敢去
老婆幾天前就下定決心取消了早一個月前訂好的旅遊區旅館
只為了幾天前半夜才衝到醫院去指揮完全不懂心臟外科治療原則的值班醫師做心臟整流
只為了多一點安心與盡力
只為了可以全心全意的24小時在家裡standby
只為了應付連續假日一天三班的大量親屬朋友們的探望與詢問病情
只為了無法承受有一點點可能的遺憾發生

整理了這週來的變化
3/31上午接回病人, 發現病人沒有主動脈氣球幫助的血壓是110/95mmHg
          左心室似乎也很沒有力
         在沒有主動脈幫浦的幫助下, 自己心臟造成的動脈壓力圖形幾乎是一直線
         看來不只是右心室受影響
          生化檢查知道肝功能指數高達11000, 小便是濃得跟墨汁一樣的只有一天
          少少的100毫升出頭
          明顯的是嚴重的左右心室同時衰竭, 嚴重多器官衰竭, 預估死亡率可能接近
          百分百
          另外外院使用的急救用葉克膜管路太過細小
          造成葉克膜血流量無法拉高
          病人處於輕微代謝性酸中毒,  周邊血氧供應不足的狀況
          ---> 告知家屬可能需儘早更換動脈管子, 提升葉克膜血流量,
                  晚上十點前打電話詢問病況, 不甚理想, 我思考是否需提升葉克膜
                 血流量, 可是為了避免嚴重溶血, 我決定暫時忍受有些不足的葉克膜
                 血流量; 不過主任的意見是先不管轉速, 先將血流量拉高, 讓病人
                穩定再說, 唉唷...

4/1 早上心肌梗塞後第三天, 在我們加護病房第一個早上
        發現病人送了三套血液檢體完全無法做任何檢驗, 因為病人的血液抹片
        上的紅血球因為葉克膜產生嚴重溶血, 看不到完整的紅血球
        --> 緊急聯絡家屬, 我決定不管他們的猶豫, 堅持換管減少溶血也可以順便
       提高葉克膜血流量經過換管, 從原先只有16.5Fr的小管子一下子換成21Fr
       大體重的動脈導管並加上末端灌流導管防止末端缺血壞死,  血流量從原先
      只有不到兩公升在同轉速設定下提升為3.1公升
       雖然檢驗起來, 游離血色素仍高達2.1%, 至少溶血與血球破壞已經大大降低,
       血流量也可以視病人心臟狀況隨時提高
       今天的肝指數掉下來變成5000(早上) 4000（下午 )
       看來在葉克膜的幫助下, 肝功能有保存下來
      持續深度麻醉中

         好像約定好的似的
          我才跟家屬告知在急性心肌梗塞的三四天後可能有電擊整流的機率
         傍晚開始, 病人出現早期心室收縮, 鑒於今天是急性心肌梗塞後的第四天
          我開始使用預防性心律不整的藥物...

          半夜11點, 恐怖的call 機響起
          果然產生了心室顫動, 心跳高達200多下
          我在家裡指揮值班總醫師電擊整流
          幸運的兩次電擊就恢復正常博動
          我一邊飆車跑到醫院一邊用電話密切追蹤
         使用overdrive 好不容易將心臟不時產生的不整脈壓制下來
         只是必須將心跳控制在110-120下才能完全穩定
         對於缺氧的心肌實在不太美妙
         在加護病房呆了快兩個小時
        使用上兩線的抗心律不整藥物, 總算穩定一點了

4/2   一大早跑到醫院
        心跳仍舊是昨晚我調整的110左右穩定跳動
        我試著將心臟節律器速度調低, 果然經過一個晚上藥物控制心臟已經
        恢復規律
        大約是70下左右, 偶爾會掉到只有50多下, 可是會在幾秒鐘之內自己恢復
        小便持續不出來
          肝指數掉到2000了
         心臟的功能在強心劑的作用下明顯的改善, 在沒有主動脈氣球的幫助下,
          血壓可以達到110/65
         血球仍然有溶血現象, 游離紅色素還是高達2%
         今天打算多少換一點血, 領了一堆濃縮紅血球, 新鮮血漿, 新鮮全血與冷凍
         血小板
         希望可以透過連續透析, 24小時洗掉一些血球廢物
         減少肝脾腎的負擔

         下午去了一趟台中市醫師公會開會
          趕緊跟一起去開會的台中榮總資深心臟外科醫師蔡鴻文請教這個病例
          蔡醫師很謙虛的說   其實台中榮總遇到這類病例的成績也不甚理想
          他建議我此時開刀嘗試接通血管並不是智舉
          只要顧好葉克膜病人還是有機會自行恢復
           如果病人的肺動脈壓力不高
           最差的情況就是病人好了之後變成跟Fonton 手術後的病人一樣
           變成單心室循環也可以勉強存活...

         回到醫院接獲通知醫院病安小組建議在連續假期開始之前
          針對這個病人組成team care 緊急召集心臟內外科及重症加護病房主任
          三方會診
          希望透過心臟超音波跟家屬講解接下來病人可能的變化以及可能的
          治療選擇
         當家屬聽到六百萬元的高價雙心室輔助器
         嚇得咋舌不已        
           我注意到師母發抖的嘴唇與下巴
           相當不忍...
            離開醫院前
            我感到有些畏寒疲累
            請小姐量了一下體溫   喔  有一點發燒...

             身體越來越不對勁
            我趕緊打電話推掉晚上的飯局
            回家查完國內所有心室輔助器廠商的資料與相關規範及價格
            虛弱的跑到床上蓋棉被悶汗
            果然體溫飆到39度半
            哈, 連負責的主治醫師都快要累倒了,  我已經好幾年沒有感冒了耶
             唉, 最近真的太累了...
           
         4/3   經過一夜的折騰總算出了一身汗全身輕鬆
              跑到醫院發現病人還算穩定
             肝功能持續改善
            只是小便就是不出來
            原先可以吃一點牛奶
            突然間消化變差了
           或許是抗心率不整的藥物的副作用
            我更擔心是敗血症的早期表現....
      
            因為心臟的不穩定以及家屬對於team care 的疑惑
              我想有義務跟家屬重新在整理一遍我們的治療方針與計畫
              我邀請所有的重要家屬以及病人的老朋友們從四面八方趕來
              有人放棄了掃墓有人臨時改變掃墓的時間有人一大早衝去掃墓趕緊
             跑來加護病房開會
               算一算超過十個人擠在小小的會議室討論病人發生的狀況及接下來
              可能的治療計畫
       
              由於多數從事教學輔導事業
              大家很快就對焦釐清了
             知道這個毛病可能的進展
             知道所有的心肺肝腎支持
             知道接下來病人可能出現的變化與我們相對應於病患變化時可能必須
            採取的治療措施

              其實就是幾點
               一, 葉克膜能不能在短期時間內順利移除; 這牽涉到是否必須早一點改成
                    心室輔助器
               二, 阻塞的血管要不要做冠狀動脈繞道手術
               三,   萬一心室裝了心室輔助器還無法恢復, 是否進入換心的準備
                其餘交代了目前的意識, 腎功能,  肝功能, 消化功能等等的變化與期待

               其實家屬積極拯救的態度是明確的
              只是對於高價的心室輔助器真的聽到就嚇出一身冷汗
              我思考著可能改用便宜一點的thoratec 以及拜託台大的老師同學們幫忙
              只是還是抱著希望     葉克膜可以順利移除, 不要讓我傷腦筋...

              花了近兩個小時的討論
              我發現自己有開始畏寒了, 唷, 又快燒起來了, 趕緊回家休息.....

        4/4
             葉克膜的人工肺有些冒泡
            雖然外表沒有任何的血栓可以在氧合器的透明外層內觀察到
            我還是決定在沒有引起太大不良作用之前趕緊換新
             將體外循環技師從家裡挖來
             一樣花了不到二十分鐘兩個人就換好管路
            葉克膜的血流量我已經減到不足兩公升
           血壓一片大好, 動脈血也沒有酸中毒的現象, 中央靜脈壓由原先的需要
           25-27mmHg現在
           一天一天的下調到目標值只要12-15mmHg
           心臟功能   還不錯哩.....
      
            加油老師!!!!