向急診室學弟們致敬.....

以前在醫學院的時候
老師說正常人在休克心臟停止三分鐘之後就腦死了
救成了也變成植物人

學了高級心臟救命術後
大抵大家可以接受急救三十分鐘無效就幾乎就不起來了

到了做心臟外科總醫師的時候
在手術台上的心臟按摩可以按摩兩個小時
小朋友最後還成功出院
念小學完全恢復正常   活得好好的

後來醫院的院內網站上有人質疑為甚麼學長急救已經超過三十分鐘了還不願意宣布病人死亡
我還上去發表了一下自己的意見
我的經驗就是

有效率, 製造出足夠血壓的心臟按摩
有時比電擊重要
尤其是witness cardiac arrest  的急救
只要維持有效率的心臟按摩
可能即使超過一個小時的急救
病人還是不會發生腦傷害或者重要器官傷害

急救時心臟按摩是否適當有效比急救時計時半個小時一個小時的論調還來得重要得多了

這幾年的高級心臟救命術
開始有一點討論到這種味道了
包括單人心臟按摩時不需管病人有沒有產生自發性的心電圖波型或者忙著摸看看病人有無脈搏
只管按照建議的速率做足夠深足夠快不中斷要回彈的心臟按摩
這對病人的恢復有意義性的差別

所以
當急診室通知我      
啊學長有個CPR半個鐘頭回不來的病人, 我們懷疑是心肌梗塞
學長要不要來放個葉克膜...
我都非常猶豫

首先, 如果這是個從家裡就心臟停止不知多久, 在救護車上沒有有效的心臟按摩,
然後在急診室又急救了超過半個鐘頭, 動脈血一片酸中毒,  我就建議放棄了吧...

如果急診室通知我們的是發生在急診室的心臟按摩
也就是病人原本有血壓心跳, 在急診室才發生惡性心率不整,  心室顫動等
很快就開始心臟按摩
那麼就有意義了唷
我會立即衝到急診室一邊聯絡葉克膜一邊觀察病人的血壓心跳研究病人的病歷
然後在病人還有一絲機會救活的狀態下迅速裝上葉克膜然後做下一步的處理
可能是心導管可能是電腦斷層檢查可能是緊急開刀......


那一天
急診室學弟通知有個三十出頭歲的病人在急診室噁心嘔吐含了一片硝化甘油
然後突然出現心室顫動
急救電擊插管心臟按摩搞了十多分鐘都沒效
建議我們放葉克膜
我在家裡一邊換衣服一邊想
這樣的狀況還來得及救得起來嗎????
三十歲出頭會急性心肌梗塞嗎????

到了醫院發現病人完全失去意識
血壓在thumper 氣動自動心臟按摩機壓迫下還有100毫米
氣管內管噴出帶血的痰液
心電圖是一片怎麼電擊都沒效的細微心室顫動
看在病人年輕
看在發作的時候沒有甚麼拖延
我還是聯絡開刀房以及體外循環技術人員馬上準備放置葉克膜

該死的是
我們急症大樓的葉克膜只有一台
兩天前才裝在另一個才做完冠狀動脈氣球擴張術後立即發生心臟衰竭的病人身上
剩下的一台則在舊大樓無法運過來

我請開刀房小姐電聯值班護理長
值班護理長很有辦法的找來我們醫院超大台的貨車
載著一台小小的葉克膜橫跨院區送來急診
我則在急診室開始指揮所有的人做葉克膜的插管準備
氣動自動心臟按摩機則繼續不會疲累的在病人胸前猛力按摩
血壓一掉到50-60我們就補水
心臟有一絲跳動的樣子我們就電擊

就這樣一邊按摩一邊電擊一邊放葉克膜的管路等葉克膜機器
按摩了將近兩個鐘頭
機器才準備妥當
我不到三分鐘就將管子插入所有已經放好不銹鋼導絲的的血管中
迅速開始葉克膜的輔助
神奇的是
心臟開始跳動
病人的腳開始扭動
我們還打了一堆鎮定劑與肌肉鬆弛劑才讓病人穩定下來

拖了兩個小時才放好葉克膜讓急診室副主任吹鬍子瞪眼睛
唉.....
實在抱歉!!!!誰叫我們的院區就是幅原廣大


我陪著病人進導管室
果不其然是個不到一公分簡單的左前降枝阻塞造成左心室前側壁心肌梗塞不會跳動
還一直誘發心室顫動
內科醫師不到十五分鐘就擺好支架
比起我在急診室癡癡的等著葉克膜搞了兩個小時實在輕鬆太多了

我們一大群人護送著有著葉克膜主動脈氣球幫浦的病人
送到高層樓的內科加護病房
病人的血壓與心跳都非常穩定

兩天後
病人的心臟恢復正常
意識完全清醒
葉克膜毫無困難的就拿掉了
相較於我親愛的涂老師
實在是截然不同的結局呀....

我真是佩服我們心臟內科大國手通血管的超能力
我也真是佩服急診室的副主任與學弟們非常有效率的心臟按摩
我們不知不覺間就創下了急救兩個小時病人心臟還成功救回來器官沒有一個損壞的偉大記錄
我們是否要重新看這個以往我們老師們說的
" 急救半個小時回不來就回不來了"
這種在現在醫療設備下
明顯不對的論調呢
道理就非常清楚了...............

搶救涂老師三

4/5
           肺功能有些出狀況
           明明沒有甚麼痰液可是氧氣濃度自從葉克膜調降血流量之後
           卻明顯的必須漸漸往上調整到幾乎百分百氧氣
           喔, 原來我們以為還沒有功能太差的肺臟開始抗議了
           隨著病人躺的姿勢不同
          往右側躺, 血氧濃度就一路掉到必須將呼吸器的氧氣濃度調整成100％純氧
          平躺與左側躺則一切正常,  只需用70％的氧氣
         奇怪奇怪...
        半夜被值班醫師吵了好幾次
        全部是因為氧氣不足, 必須調整睡姿才恢復正常
        我交代再照一次X 光片
        唉唷, 右上肺葉塌陷,  原來是痰塞住了右上肺葉的支氣管了...
      
      4/6  恢復正常上班的一大早
              查房看到老師滿頭滿臉都是血, 病房旁邊的抽吸器滿滿的將近700毫升
              的出血
              嚇了我好大一下
              再仔細看
              心臟功能一片大好, 所有中央靜脈壓與肺動脈壓力都跟正常人一樣
              看來只要將葉克膜調低到1毫升血流也沒有問題
              氧氣濃度經過一夜的調理呼吸器調低到60％
              第二顆氧合器明顯的比第一顆差多了
              已經跟螃蟹一樣吐著泡泡
             隔著透明壓克力外殼氧合器內的半透膜上滿滿的血栓
             喔,  才第二天呢,  不要是出現了DIC了吧, 我心裡滴咕著 ( 瀰漫性血管內
             凝血症)
            我在床邊想了三分鐘
             我想我必須要冒險將葉克膜移除
            在這之前
           我先請小姐抽一套血液細菌培養
           我有些不安的感覺...

             聯絡了家屬,   我們一大早就開始做葉克膜的移除工作
             拔掉管路, 並修補好血管
             或許外院當初急救得有些趕
             血管上千瘡百孔, 著實費了好一些功夫才縫好血管
            留下引流管,  祈禱傷口不要出事......................

            葉克膜拿掉,  我開始緊張了
           因為這個時候全身的血液供應全部必須靠著老師的肺做良好的氣體交換及
           心肌梗塞後的心臟做全身血液的運送
          我每在開刀房開完一台刀我就衝到加護病房看病人的變化
           我們護理長很厲害的從長庚調來了一台一氧化氮機器. 希望可以減少梗塞
            後右心室的後負荷也可以改善氧氣交換效能

          唉, 擔心的事還是一再發生
          果然在葉克膜移除幾個小時後, 心臟又出現極度不穩定的心率不整,
          我們稱為心房顫動
           中央靜脈壓再次因為心房不正常收縮又變成18毫米汞柱高了
          心臟功能變差了...
          我緊張的跟內科主任聯絡加重了藥物, 還是治療無效
         看著血壓從原先130掉到80多,   我咬著牙做一次心房整流
         還好,  一次100焦耳的整流性電擊心臟就恢復正常規律博動
         我不放心的繼續給予連續滴注的抗心率不整藥物
        希望這個不平穩狀況不要再來一次
       
        4/7病人的肺臟還是未見改善, 右上肺葉經我們強力拍痰姿勢引流
               已經完全乾淨
                病人的氧氣還是必須使用70-80％
                我已經使用洗腎機強力脫水
               老師的臉瘦了一大圈
               想像肺臟過多的水分也該被除掉很多了吧, 怎麼不見改善
               葉克膜拿掉了, 血小板還是低到不行
              看來真的是 DIC 了
             如果血液細菌培養有長菌,  表示這就是敗血症
             那就慘了, 我請感染科再加個藥物希望可以做預防性治療
              我將病人從外院帶來的急救管路完全移除, 全部換新, 要防範未然呀....

        4/8  真真想不到,  主持晨會一半就聽到住院醫師要哭出來的聲音
                 老師剛剛又發生心室顫動, 電擊了兩三次後發生心臟完全不跳
                 緊急做心臟按摩五分鐘之後
                才恢復回來
               我聽了幾乎軟腳...
               一步一拖的衝到加護病房
              咦, 似乎跟沒有心臟按摩前一樣
            看著哭喪著臉的值班醫師, 我開始擔心, 是否我必須將葉克膜再次放回去...
        問題是...昨天晚上一位開心手術的病人急救已經用掉我們最後一台葉克膜了
             怎麼辦.........................

             我們開始分兩路進行
             一組人負責聯絡各家廠商調機器
             另一組人則去急症大樓看看我們放在那裡的兩台機器是否可以移除

              好消息接二連三   
               廠商不由分說的馬上要去台中榮總商借機器
           急症大樓的兩床病人都因為心臟恢復的很不錯全部在中午左右都移除了
               老師的肺臟在胸腔內科的學弟教導姿勢引流及強力拍痰三個小時後
                X光片上一片乾淨...
               氧氣從原先急救時的100％從容的調整成40％
               這下子
              我準備拿掉一氧化氮, 跟敗血症DIC拼命了....
              另外我打算讓病人結束長久的麻醉狀態
    看看他是否在急救後仍然大腦清明,  也希望家屬朋友可以在旁邊打氣商量加油
               今天的口鼻不再劇烈出血
              可是還是抽了有將近兩百毫升的血水

               晚上會客後
               我告知家屬我的擔心
               鑑於頻仍的心率不整
               我希望星期六做冠狀動脈繞道手術,  並考慮植入去顫器,  還有將
              洗腎管路改道右側頸部
                家屬完全同意... 
    
  4/9 病人在凌晨關掉麻醉肌肉鬆弛劑藥物, 八點查房完全關掉少得可憐的鎮定劑
                 果然在九點多完全清醒
                我請我親愛的老婆衝來醫院陪著老師希望跟他聊天減少他的不適與緊張
                 果然老師明顯的合作配合
                 可以將兩隻手解除約束
                 這下子我們又可以透過facebook將老師清醒過來的消息散播出去
 我希望在星期六開刀前所有關心的朋友親屬們可以來看看他聊聊天打氣打氣....
                4/6的血液細菌培養三天就通知是格蘭氏陰性菌
                        唉, 果然是敗血症....

         4/10 今天早上的抽血很不妙,  凌晨小姐跟我報告他的抽血報告
                   我心裡想
                   唉,  還是 DIC
                   還能開刀嗎???
                    我跟老婆商量, 萬一其他的數據都顯示菌血症與全身血管內凝血症
                    那麼開刀就要延後5-7天
                    我請小姐在抽一套血
                     緊急將第二台刀改成第一台刀...
                     我想先將其他的小刀開完再說吧 .....

            第二次抽血報告出爐, 白血球20000, 發炎指數30多, 血小板低到不行
                       血色素莫名其妙的往下直掉
                      這時候開刀實在太冒險了
                      我跟主任報告了狀況
                      大家都同意...
                      再等等......

          4/11  不開刀也不錯
                   心臟功能還是穩定
                    沒有發生心率不整
                  所有心率不整樂又改為口服
                   病人的精神變得很輕鬆開始覺得餓
                    消化功能也有些恢復
                   所有台北新竹台南屏東的親朋好友一批批的來台中看老師
                    大家在臉書上大串連, 簡直比趕廟會還熱鬧
                    好吧
                    接下來乾脆來拔掉主動脈幫浦與氣管插管吧
                    老師爭氣一點
                  搞不好   不用做冠狀動脈繞道手術就出院了也說不定唷..........

搶救涂老師二

4月5日如同以往清明節的季節一樣淫雨霏霏
天色陰暗偶而露面的陽光還是讓人心情一振
一家人窩在台中哪裡也不敢去
老婆幾天前就下定決心取消了早一個月前訂好的旅遊區旅館
只為了幾天前半夜才衝到醫院去指揮完全不懂心臟外科治療原則的值班醫師做心臟整流
只為了多一點安心與盡力
只為了可以全心全意的24小時在家裡standby
只為了應付連續假日一天三班的大量親屬朋友們的探望與詢問病情
只為了無法承受有一點點可能的遺憾發生

整理了這週來的變化
3/31上午接回病人, 發現病人沒有主動脈氣球幫助的血壓是110/95mmHg
          左心室似乎也很沒有力
         在沒有主動脈幫浦的幫助下, 自己心臟造成的動脈壓力圖形幾乎是一直線
         看來不只是右心室受影響
          生化檢查知道肝功能指數高達11000, 小便是濃得跟墨汁一樣的只有一天
          少少的100毫升出頭
          明顯的是嚴重的左右心室同時衰竭, 嚴重多器官衰竭, 預估死亡率可能接近
          百分百
          另外外院使用的急救用葉克膜管路太過細小
          造成葉克膜血流量無法拉高
          病人處於輕微代謝性酸中毒,  周邊血氧供應不足的狀況
          ---> 告知家屬可能需儘早更換動脈管子, 提升葉克膜血流量,
                  晚上十點前打電話詢問病況, 不甚理想, 我思考是否需提升葉克膜
                 血流量, 可是為了避免嚴重溶血, 我決定暫時忍受有些不足的葉克膜
                 血流量; 不過主任的意見是先不管轉速, 先將血流量拉高, 讓病人
                穩定再說, 唉唷...

4/1 早上心肌梗塞後第三天, 在我們加護病房第一個早上
        發現病人送了三套血液檢體完全無法做任何檢驗, 因為病人的血液抹片
        上的紅血球因為葉克膜產生嚴重溶血, 看不到完整的紅血球
        --> 緊急聯絡家屬, 我決定不管他們的猶豫, 堅持換管減少溶血也可以順便
       提高葉克膜血流量經過換管, 從原先只有16.5Fr的小管子一下子換成21Fr
       大體重的動脈導管並加上末端灌流導管防止末端缺血壞死,  血流量從原先
      只有不到兩公升在同轉速設定下提升為3.1公升
       雖然檢驗起來, 游離血色素仍高達2.1%, 至少溶血與血球破壞已經大大降低,
       血流量也可以視病人心臟狀況隨時提高
       今天的肝指數掉下來變成5000(早上) 4000（下午 )
       看來在葉克膜的幫助下, 肝功能有保存下來
      持續深度麻醉中

         好像約定好的似的
          我才跟家屬告知在急性心肌梗塞的三四天後可能有電擊整流的機率
         傍晚開始, 病人出現早期心室收縮, 鑒於今天是急性心肌梗塞後的第四天
          我開始使用預防性心律不整的藥物...

          半夜11點, 恐怖的call 機響起
          果然產生了心室顫動, 心跳高達200多下
          我在家裡指揮值班總醫師電擊整流
          幸運的兩次電擊就恢復正常博動
          我一邊飆車跑到醫院一邊用電話密切追蹤
         使用overdrive 好不容易將心臟不時產生的不整脈壓制下來
         只是必須將心跳控制在110-120下才能完全穩定
         對於缺氧的心肌實在不太美妙
         在加護病房呆了快兩個小時
        使用上兩線的抗心律不整藥物, 總算穩定一點了

4/2   一大早跑到醫院
        心跳仍舊是昨晚我調整的110左右穩定跳動
        我試著將心臟節律器速度調低, 果然經過一個晚上藥物控制心臟已經
        恢復規律
        大約是70下左右, 偶爾會掉到只有50多下, 可是會在幾秒鐘之內自己恢復
        小便持續不出來
          肝指數掉到2000了
         心臟的功能在強心劑的作用下明顯的改善, 在沒有主動脈氣球的幫助下,
          血壓可以達到110/65
         血球仍然有溶血現象, 游離紅色素還是高達2%
         今天打算多少換一點血, 領了一堆濃縮紅血球, 新鮮血漿, 新鮮全血與冷凍
         血小板
         希望可以透過連續透析, 24小時洗掉一些血球廢物
         減少肝脾腎的負擔

         下午去了一趟台中市醫師公會開會
          趕緊跟一起去開會的台中榮總資深心臟外科醫師蔡鴻文請教這個病例
          蔡醫師很謙虛的說   其實台中榮總遇到這類病例的成績也不甚理想
          他建議我此時開刀嘗試接通血管並不是智舉
          只要顧好葉克膜病人還是有機會自行恢復
           如果病人的肺動脈壓力不高
           最差的情況就是病人好了之後變成跟Fonton 手術後的病人一樣
           變成單心室循環也可以勉強存活...

         回到醫院接獲通知醫院病安小組建議在連續假期開始之前
          針對這個病人組成team care 緊急召集心臟內外科及重症加護病房主任
          三方會診
          希望透過心臟超音波跟家屬講解接下來病人可能的變化以及可能的
          治療選擇
         當家屬聽到六百萬元的高價雙心室輔助器
         嚇得咋舌不已        
           我注意到師母發抖的嘴唇與下巴
           相當不忍...
            離開醫院前
            我感到有些畏寒疲累
            請小姐量了一下體溫   喔  有一點發燒...

             身體越來越不對勁
            我趕緊打電話推掉晚上的飯局
            回家查完國內所有心室輔助器廠商的資料與相關規範及價格
            虛弱的跑到床上蓋棉被悶汗
            果然體溫飆到39度半
            哈, 連負責的主治醫師都快要累倒了,  我已經好幾年沒有感冒了耶
             唉, 最近真的太累了...
           
         4/3   經過一夜的折騰總算出了一身汗全身輕鬆
              跑到醫院發現病人還算穩定
             肝功能持續改善
            只是小便就是不出來
            原先可以吃一點牛奶
            突然間消化變差了
           或許是抗心率不整的藥物的副作用
            我更擔心是敗血症的早期表現....
      
            因為心臟的不穩定以及家屬對於team care 的疑惑
              我想有義務跟家屬重新在整理一遍我們的治療方針與計畫
              我邀請所有的重要家屬以及病人的老朋友們從四面八方趕來
              有人放棄了掃墓有人臨時改變掃墓的時間有人一大早衝去掃墓趕緊
             跑來加護病房開會
               算一算超過十個人擠在小小的會議室討論病人發生的狀況及接下來
              可能的治療計畫
       
              由於多數從事教學輔導事業
              大家很快就對焦釐清了
             知道這個毛病可能的進展
             知道所有的心肺肝腎支持
             知道接下來病人可能出現的變化與我們相對應於病患變化時可能必須
            採取的治療措施

              其實就是幾點
               一, 葉克膜能不能在短期時間內順利移除; 這牽涉到是否必須早一點改成
                    心室輔助器
               二, 阻塞的血管要不要做冠狀動脈繞道手術
               三,   萬一心室裝了心室輔助器還無法恢復, 是否進入換心的準備
                其餘交代了目前的意識, 腎功能,  肝功能, 消化功能等等的變化與期待

               其實家屬積極拯救的態度是明確的
              只是對於高價的心室輔助器真的聽到就嚇出一身冷汗
              我思考著可能改用便宜一點的thoratec 以及拜託台大的老師同學們幫忙
              只是還是抱著希望     葉克膜可以順利移除, 不要讓我傷腦筋...

              花了近兩個小時的討論
              我發現自己有開始畏寒了, 唷, 又快燒起來了, 趕緊回家休息.....

        4/4
             葉克膜的人工肺有些冒泡
            雖然外表沒有任何的血栓可以在氧合器的透明外層內觀察到
            我還是決定在沒有引起太大不良作用之前趕緊換新
             將體外循環技師從家裡挖來
             一樣花了不到二十分鐘兩個人就換好管路
            葉克膜的血流量我已經減到不足兩公升
           血壓一片大好, 動脈血也沒有酸中毒的現象, 中央靜脈壓由原先的需要
           25-27mmHg現在
           一天一天的下調到目標值只要12-15mmHg
           心臟功能   還不錯哩.....
      
            加油老師!!!!

搶救親愛的導師...

大學時代的導師
在外院因為急性心肌梗塞嚴重休克
被裝上葉克膜, 主動脈氣球幫浦, 心臟節律器插上氣管內管全身麻醉狀態下躺在加護病房苟延殘喘
家屬一團迷亂
不知病人的狀況到底如何

幾個朋友在facebook上MSN上以及所有私人信箱上大串連
就連到了我老婆這裡
我稍微詢問了一下狀況
聽到心臟內科醫師跟家屬講心臟的最大的血管阻塞
無法用心導管打通
希望休息幾天再做後續處理
我立刻就決定立刻衝到該醫院會客瞭解情況

看著原先俊俏留著迷人馬尾老朋友般的老師
因為嚴重休克急救後
整個臉腫成兩倍大臉色蒼白全身水腫四肢冰冷
看著老舊的主動脈氣球幫浦機器, 超高轉速的葉克膜, 黑得像墨汁一樣少得可憐的小便

...
我突然也變成徬徨無助的家屬般快厥過去了
我搞不懂走路自己到門診拿藥看診
做了心電圖發現心肌梗塞
然後就是一路做心導管中突然休克急救緊急放置葉克膜...
現在就是一副多器官衰竭的樣子
怎麼辦???

他內科的主治醫師非常認真的跟我們解釋他發病的血管
喔
原先以為他指的最大條的血管是左側冠狀動脈主幹或者左前降枝動脈
原來是右冠狀動脈
整條在開口的地方就塞住了
難怪老師一下子就休克了
肯定這次的阻塞嚴重到連右心室都梗塞了
因為嚴重的急性右心衰竭
才會造成這麼猛烈的結果
...

知道了情況
我想著好心的內科醫師希望病人可以休養幾天
不要在這個恐怖多器官受損的時刻做任何太積極的行動
我也想著前幾個老闆處理過的內科大教授處理過的同樣患者
只要進展如此快速
只要休克到必須使用葉克膜
幾乎沒有搶救回來過的
都是走心臟衰竭然後腎臟衰竭然後肺臟肝臟腦....一個個器官衰竭
最後走向末途

我在醫院裡拼命的找所有熟識的內科主任內科學長以及老闆請教意見
另外也有一組人直接找上另外一家醫學中心的主任請問成功治療的經驗與建議
結果果然意見紛歧
有人說此時不宜過於積極
應該等幾天看看右心室能否恢復一些功能
有人說還是要儘早做血管處理要嗎做繞道手術要嗎做氣球擴張支架手術
還有醫院直接說   緊急轉院緊急開刀...

家屬看著十分不穩定的老師
擔心任何過於積極的舉動都有可能造成更大的傷害
我們分成幾組人馬
再次各憑本事分頭尋找資料期望大家可以有一些後續處理的共識與計畫

回到家裡我查了將近五六十篇的論文
沒有一篇論文覺得病人阻塞的血管可以擺著不去處理
大家都是拼著黃金治療時期要嗎使用心導管要嗎使用血栓溶解劑快速打通血管
治療後續心肌壞死心臟嚴重衰竭的後遺症

我們面對的是已經超過黃金治療時間
此時做血管處理可能加重再灌流傷害的最尷尬時期
我想著使用超過六千轉隨時可能出狀況的離心式葉克膜以及梗塞後的不穩定心肌


還有伴隨著嚴重溶血幾乎一定要洗腎的腎臟功能
我想著不太有經驗照顧葉克膜的病房小姐

通過絕大多數人的決議
大夥兒各自睡了不安穩的覺後幾乎全部贊成轉院
由我出面聯絡所有轉送加長加高型救護車, 連我在內的五個人手, 開刀房心臟外科leader,
每個人分配準備的工作, 帶著全新的葉克膜以及管路, 最新型主動脈氣球幫浦, 心臟節律器
以及通知所有應該知道這件大事的長官們..
在家屬堅強肯定的要求下
我們小心翼翼的展開我們這次接葉克膜病人的恐怖任務

首先我先到醫院確定病人血壓穩定撐得住轉院的折騰,
連同家屬通知該院醫師以及護理人員辦理自動出院事宜
然後在好心的護理人員協助下
做所有醫療管線的轉移以及監測設備的裝設
反而葉克膜的轉移是最簡單的
我們在那裡花了不到十五分鐘就改成我們帶過去的機器了
最難的還是瓶瓶罐罐的氧氣桶以及多到不行的管線
我們一群超過八個人
還是挪了超過半個鐘頭才讓病人安全的上了醫院的救護車

救護車大哥以平穩的速度很快的送我們到醫院的地下室
然後我們從救護車上下來到平地幾乎又花了二十分鐘才裝好氧氣瓶點滴監測設備
以及理清所有管線七八個人以小碎步慢慢將擔架床挪進電梯往外科加護病房前進

我看著大家七手八腳的幫忙到處照顧著各種機器管路
我慶幸平常時候我們已經練習過太多次在本院一棟一棟間的挪動移轉放了葉克膜
以及主動脈氣球幫浦甚至還有紅血球回收機的超加長型的病床
整個過程緊張卻安穩
只是主動脈氣球幫浦一路上的漏氣警告讓我緊張的背後一片涼冷
原來汗衫已經全部濕透了

總算病人躺在熟悉的加護病房
所有加護病房小姐幾乎全來幫忙整理凌亂不堪的管線
還在一分鐘之內打好動脈導管有了準確的血壓以及動脈波形
抽血的抽血備血的備血
整理葉克膜的,  整理監測設備的, 整理主動脈氣球幫浦的, 整理心率調節器的, 設定呼吸器的
幾乎在十分鐘之內
我們已經知道病人所有資料, 也看了胸部X光片確認所有管路位置並調整好
並且立即使用麻醉藥物將老師麻醉不讓他繼續躁動不安...

看著師母緊張卻明顯放鬆許多的神色
我們全程看著我們所有的幫忙人員
感動的不得了
希望我們努力支持著病人的器官功能
然後可以有個適當的timing
做個有效的冠狀動脈繞道或者心導管支架
爭取心臟恢復的契機

這可是我佩服的仁慈長者
我們一群子弟兵均不想
這麼輕易的讓他撒手

我還等著告訴他我們轉院的諸多糗事呢.....

磁浮式葉克膜

葉克膜可以說是心肌炎患者支持心臟功能幫助心臟度過心肌發炎期最佳的一種治療武器
我記得這次暑假有個成人心肌炎患者
在內科休克沒尿作超音波檢查確定診斷為不明原因心肌炎
會診我們擺葉克膜

由於病人看起來很有救的樣子
我堅持必須轉來外科加護病房治療
原因無他
還是外科的小姐比較熟悉葉克膜的照顧

結果接下來就是接不完的拜託電話
有越洋的某某國外教授有醫院學校各種主任
病人事實上接受了葉克膜治療後
身體乳酸不再竄升
腎臟功能也恢復正常

我覺得這種" 治療 " 效果挺不錯的
結果沒幾天家屬就透過高層傳來我們治療的不滿
認為外科只擺了葉克膜,  " 甚麼治療也沒做..."

瞎米! 我在度假時聽到我們專科護理師轉述家屬的意思
真是一把無名火上來
難道家屬以為心肌炎我們就是亂槍打鳥打一堆殺病毒的藥增強免疫力的藥...才算VIP 級的治療嗎????
那麼那些單純使用葉克膜就自動恢復心肌功能的病人不就是平民級的治療....
這種醫病關係真是夠了...

還好這個病人後來就變成不是我的病人了
家屬接受提議自費使用新型的葉克膜

所謂" 磁浮式葉克膜" ( centriMag@ levitronix )
這種葉克膜的好處是這種葉克膜由於沒有讓馬達發熱部分與幫浦中的血液過分接觸
比較不會造成溶血
我們利用最近買的機器固定時間量測病人血中的游離血紅色
哈,測出的數值 真的小到不行
雖然我們還沒跟其他機型比較
還是證實這種東西果然有好處

在葉克膜支持下我們讓心臟休息了兩個禮拜
病人的心臟一日比一日有功能
最後終於於三週後成功的移除葉克膜
哈, 誰說葉克膜不是治療心肌炎的重要方法...
 家屬根本就欠我們一個道歉..


附註: 啊, 在醫工論壇上找到一個消息
咦, 廠商知道嗎???我來問問看

Levitronix Recalls Blood Pumping System( from FDA news device daily bulletin,  

Aug. 5, 2008  | Vol. 5 No. 152  )

Levitronix has recalled its CentriMag extracorporeal blood pumping system and its primary and backup consoles.
The system temporarily replaces the function of the heart and lungs and maintains the appropriate circulation of blood and oxygen levels in the body during surgical procedures. It was recalled because its use with another electrosurgery device could result in stoppage of the pump, leading to serious injury or death.
The company issued a device correction letter March 17 to its U.S. distributor requesting that it contact its customers. The firm recently updated the letter, informing customers not to use the system with the Valleylab Force FX-C or SSE2L electrosurgery device, according to the FDA.
The recall is an interim fix while the firm investigates the source of the problem. More information is available at www.levitronix.com/Documents/Medical_us/Dear_Doctor-Final.pdf.
( from 行政院衛生署藥品不良反應通報系統)

發佈日期	97/09/23
公告日期	97/09/23
有效日期	102/12/22
標　　題	“立維強尼克斯”血液幫浦控制裝置一級回收事件
內　　容	警訊摘譯: 血液幫浦速度控制裝置，於進行心臟或肝臟移植等手術時，短時間內用來支持體外循環。此裝置暫時取代心肺功能以維持手術過程中適當的血氧濃度。手術時同時使用Valleylab Force FX-C 或Valleylab SSE2L電子外科手術裝置時，此血液幫浦可能出現中止情形，因而導致嚴重傷害甚至造成死亡。 FDA提醒注意事項 : 該公司已提出相關修正訊息予使用者，並請使用者注意: 使用血液幫浦循環裝置時，不可使用Valleylab Force FX-C 或 SSE2L電子外科手術裝置。
備　　註	國內處理情形： 1）經聯繫，國內廠商表示僅進口2台受影響產品，皆庫存於該公司。 2）目前國內無相關醫材不良反應或不良品事件。
串連網址	http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-031708.html
附　　件	原文摘譯

有沒有搞錯, 這樣也要放葉克膜

有個剛生完小孩的母親上次住院就因為莫名其妙的心臟功能不良生產完就呆在心臟內科加護病房好幾天等心臟功能恢復
結果媽媽卻因為家裡還有兩個念國小的小孩在家無人照顧堅持出院回家休養心臟內科醫師也同意讓她出院
病人回到家裡便喊肚子痛噁心嘔吐
四天後就被她先生強迫送回來醫院急診室

病人的血壓還不錯
心跳高達190下
然後就在床上躁動不安一直喊著要回家

內科醫師做了心臟超音波發現心臟收縮力不到正常人的三分之一
急虎虎的通知我們大半夜要放置葉克膜
這下好了
什麼時候葉克膜多了一個拿來用作治療心跳過快的這個適應症了

好玩的是心臟內科的總醫師告訴我們這是他們值班主治醫師的意思

我的天呀...
造成病人竇性頻脈的原因當然與他的心臟功能缺損有關可是絕對醫師要先矯正病人貧血, 脫水電解質失調以及有可能毛地黃中毒的種種原因
怎麼會想要將葉克膜運用在這種還沒差到要放著葉克膜等心臟移植的不名原因擴張性心肌症的病人身上呢
竟然還出自一個心臟內科主治醫師的建議.....

唉,
拖著過度疲累的身體我還是去急診室跟所有的內外科值班住院醫師主治醫師上了一堂小小的擴張性心肌症的課
幫幫忙...
沒事不要以為擴張性心肌症的病人都要等換心
多的是這些心臟功能只有正常人三分之一的病人在門診外面沒事人一般的排隊等著看門診拿藥還要趕回去正常上班呢....

放著葉克膜治療心博過速, 哼 真是夠了.....


0980112後記
您知道我們隔天就放了葉克膜了嗎
雖然病人還可以代償心肌收縮無力的狀態神志也清楚
可是我們很擔心一旦器官開始損壞
就沒得搞了

病人這次住院顯然二尖瓣逆流的狀況比原先大得多了
現在科裡分成兩派
鷹派認為應該開刀作瓣膜修補
鴿派認為還不如做個心房中格開洞手術趕快走人
我還連絡了目前在振x醫院的兩位學弟幫忙建議思考
還好
      後來愈來愈多的趨勢聲音發現我這個咕咕叫的鴿派是對的
       我們商請最會使用內科導管技術做心房中隔開洞手術的心臟內科神手羅秉漢醫師完成這個不開胸就完成的任務輕鬆的解決病人肺高壓肺水腫肺出血的危機
       現在我們就是等待衛生署的公文核准這個病人換心了
      它的心臟  超音波下只能說還能快速的抖動就是了
      病人目前還是神志清楚
      還有機會 
      加油加油.....
     

我們又救回了一個羊水栓塞的產婦......

"麻醉科注意麻醉科注意, 產房恢復室 119....."
我正在手術室內作早上門診時硬擠進來的通血管手術
" 我敢打賭, 等一下就要找我們心臟外科了......." 我跟開刀房的護士這麼說
沒兩分鐘, 樓上的產科護士就衝進來把我押上產房

病人是20歲的初產婦, 很辛苦的陣痛了快一天好不容易生下一個胖寶寶
送到麻醉科恢復室休息, 不到半個小時, 患者就有胸悶胸痛喘不過氣的狀況,
使用鼻管給予氧氣卻發現氧氣濃度越來越低
接下來血壓也降低了
還有似乎也有大量陰道出血的情況

由於這幾年, 我們醫院的產科發生了幾件羊水栓塞
很幸運的只有一位沒有救起來
倒是従別院轉過來的羊水栓塞患者很少救得回來
原因無他, 就是產科醫師幾乎看到有上述情況, 已經反射動作會找我前來裝設葉克膜

葉克膜可以將原先沒辦法通過肺臟作氣體交換的缺氧血經由幫浦, 人工肺送回病人的大動脈中
可以迅速讓患者穩定下來
神奇的是, 往往只要病人一裝了葉克膜, 好像原先的羊水栓塞就不見了
我們甚至可以在開刀房裡面就拿掉機器
病人恢復正常
就像沒發生過一樣

所以有人說羊水栓塞搞不好只是一種過敏反應
您們將這種會要人命的突發狀況惡性循環有效的終止了
它可以馬上就恢復了


這位產婦很幸運的隔天就完全正常了, 雖然心臟按摩了五分鐘好像沒有任何腦損傷及其他器官受損
我們也拔掉葉克膜管路做好血管修補
希望她能迅速出院
寶寶還沒吃媽媽奶呢....



附註: 病人出院了, 好像沒有急救過一樣
         葉克膜用了一天, 在普通病房住了三天竟然就出院了
         這幾天麻醉科醫師護士遇見我都稱讚我
        其實, 是中國婦產科與麻醉醫師的機警救了病人
        心臟外科醫師, 因為在附近可以馬上幫忙而已

         我想起這幾年由外院生產完急救緊急轉診而來的產婦
         沒有一個救回來 最好的一個後來變成植物人也沒有撐過一個月
        怎麼說呢????
         我又有一點難過了..............................