有沒有搞錯, 這樣也要放葉克膜

有個剛生完小孩的母親上次住院就因為莫名其妙的心臟功能不良生產完就呆在心臟內科加護病房好幾天等心臟功能恢復
結果媽媽卻因為家裡還有兩個念國小的小孩在家無人照顧堅持出院回家休養心臟內科醫師也同意讓她出院
病人回到家裡便喊肚子痛噁心嘔吐
四天後就被她先生強迫送回來醫院急診室

病人的血壓還不錯
心跳高達190下
然後就在床上躁動不安一直喊著要回家

內科醫師做了心臟超音波發現心臟收縮力不到正常人的三分之一
急虎虎的通知我們大半夜要放置葉克膜
這下好了
什麼時候葉克膜多了一個拿來用作治療心跳過快的這個適應症了

好玩的是心臟內科的總醫師告訴我們這是他們值班主治醫師的意思

我的天呀...
造成病人竇性頻脈的原因當然與他的心臟功能缺損有關可是絕對醫師要先矯正病人貧血, 脫水電解質失調以及有可能毛地黃中毒的種種原因
怎麼會想要將葉克膜運用在這種還沒差到要放著葉克膜等心臟移植的不名原因擴張性心肌症的病人身上呢
竟然還出自一個心臟內科主治醫師的建議.....

唉,
拖著過度疲累的身體我還是去急診室跟所有的內外科值班住院醫師主治醫師上了一堂小小的擴張性心肌症的課
幫幫忙...
沒事不要以為擴張性心肌症的病人都要等換心
多的是這些心臟功能只有正常人三分之一的病人在門診外面沒事人一般的排隊等著看門診拿藥還要趕回去正常上班呢....

放著葉克膜治療心博過速, 哼 真是夠了.....


0980112後記
您知道我們隔天就放了葉克膜了嗎
雖然病人還可以代償心肌收縮無力的狀態神志也清楚
可是我們很擔心一旦器官開始損壞
就沒得搞了

病人這次住院顯然二尖瓣逆流的狀況比原先大得多了
現在科裡分成兩派
鷹派認為應該開刀作瓣膜修補
鴿派認為還不如做個心房中格開洞手術趕快走人
我還連絡了目前在振x醫院的兩位學弟幫忙建議思考
還好
      後來愈來愈多的趨勢聲音發現我這個咕咕叫的鴿派是對的
       我們商請最會使用內科導管技術做心房中隔開洞手術的心臟內科神手羅秉漢醫師完成這個不開胸就完成的任務輕鬆的解決病人肺高壓肺水腫肺出血的危機
       現在我們就是等待衛生署的公文核准這個病人換心了
      它的心臟  超音波下只能說還能快速的抖動就是了
      病人目前還是神志清楚
      還有機會 
      加油加油.....
     

我們又救回了一個羊水栓塞的產婦......

"麻醉科注意麻醉科注意, 產房恢復室 119....."
我正在手術室內作早上門診時硬擠進來的通血管手術
" 我敢打賭, 等一下就要找我們心臟外科了......." 我跟開刀房的護士這麼說
沒兩分鐘, 樓上的產科護士就衝進來把我押上產房

病人是20歲的初產婦, 很辛苦的陣痛了快一天好不容易生下一個胖寶寶
送到麻醉科恢復室休息, 不到半個小時, 患者就有胸悶胸痛喘不過氣的狀況,
使用鼻管給予氧氣卻發現氧氣濃度越來越低
接下來血壓也降低了
還有似乎也有大量陰道出血的情況

由於這幾年, 我們醫院的產科發生了幾件羊水栓塞
很幸運的只有一位沒有救起來
倒是従別院轉過來的羊水栓塞患者很少救得回來
原因無他, 就是產科醫師幾乎看到有上述情況, 已經反射動作會找我前來裝設葉克膜

葉克膜可以將原先沒辦法通過肺臟作氣體交換的缺氧血經由幫浦, 人工肺送回病人的大動脈中
可以迅速讓患者穩定下來
神奇的是, 往往只要病人一裝了葉克膜, 好像原先的羊水栓塞就不見了
我們甚至可以在開刀房裡面就拿掉機器
病人恢復正常
就像沒發生過一樣

所以有人說羊水栓塞搞不好只是一種過敏反應
您們將這種會要人命的突發狀況惡性循環有效的終止了
它可以馬上就恢復了


這位產婦很幸運的隔天就完全正常了, 雖然心臟按摩了五分鐘好像沒有任何腦損傷及其他器官受損
我們也拔掉葉克膜管路做好血管修補
希望她能迅速出院
寶寶還沒吃媽媽奶呢....



附註: 病人出院了, 好像沒有急救過一樣
         葉克膜用了一天, 在普通病房住了三天竟然就出院了
         這幾天麻醉科醫師護士遇見我都稱讚我
        其實, 是中國婦產科與麻醉醫師的機警救了病人
        心臟外科醫師, 因為在附近可以馬上幫忙而已

         我想起這幾年由外院生產完急救緊急轉診而來的產婦
         沒有一個救回來 最好的一個後來變成植物人也沒有撐過一個月
        怎麼說呢????
         我又有一點難過了..............................
        
       
       

葉克膜成功拯救腸病毒重症病例

大家看新聞都知道腸病毒71 型會侵犯心臟與腦神經系統
小朋友原先還只是疲累感冒症狀沒幾天就軟趴趴喘個不停
心跳上升呼吸變快醫師覺得有些異樣
如果有心臟超音波就可以見到心臟漲大收縮變差動脈壓力波型變差
小小的心臟處於嚴重代償失調的壓力之下

這個時候即使患者的血壓還不錯
我們從前醫治心肌炎的經驗
一定要盡快使用葉克膜( ECMO )才能使心臟免於惡性循環之中
難怪疾管局覺得每個區域的大型區域級醫院以上的醫院一定要具備使用葉克膜的能力才能在這一波腸病毒噬虐中全身而退
週末的這個重症個案其實是台中本地的第一例
腸胃科主任非常盡責的在週末晚間親自診斷出來腸病毒已經嚴重影響病人心臟功能
超音波下病人的左側心臟漲得跟一顆小圓球一樣, 嚴重壓迫右側心臟
病人的血壓竟然還是正常
就只是意識不清呼吸加速心跳急促

這樣的患者在別的醫院可能還只是擺在重症病房觀察及藥物治療
這是普遍內兒科系醫師的弱點
因為完全忘記有葉克膜這種東西對於這種只有一個器官損壞的患者常常有去危轉安的魔力
等到病人已經嚴重休克
才跟家屬講已經盡力
唉唉唉......

我們醫院的做法則是建議患者開胸作葉克膜置放
並且還將病人的心房中隔剪開一個大洞讓病人的左側心臟可以達到減壓休息的目的
當然家屬很難接受這種好像要莫名其妙肚子痛卻開心臟的說法, 以我當父母親的立場也是非常不捨得

可是回顧我們這一年來的成績可是5個病人完全康復存活與X庚的五成存活以及x基的兩三成存活率好太多了差別我看就是在這個葉克膜循環的設計
這種病毒性心肌炎幾乎可以在葉克膜以及心房中隔開洞術的有效支持下迅速恢復心臟功能
三四天內就可以拔掉葉克膜修補心房中隔
還給爸媽一個活蹦亂跳的小朋友

所以曾經有醫師堅持可以不開胸只放兩根動靜脈塑膠管在病人的脖子的葉克膜設計也可以讓病人恢復, 我相信如果左側心臟還有部分功能我相信這種說法是可行的, 可是一但發現病人的左心功能很差, 心臟在葉克膜之前就收縮很差腫脹不堪, 我則堅持如果沒有作心房中隔開洞術, 有效對左側心臟減壓, 那麼心臟恢復的時間將延長甚至一直變差, 絕對不是一個明智的選擇

所以同樣一個葉克膜好像大家都一樣
可是裡面的學問可差多的呢!!!!!

使用葉克膜成功使做完心導管支架手術的病人度過心臟無力期

我們心臟內科同仁比較願意通知我們使用葉克膜來處理心因性休克的病人
這是最近成功的病例


這個患者才50歲, 因為嚴重糖尿病已經超過二十年,  這幾年偶而有心臟疼痛的問題
一直到那天晚上突然胸口大痛直冒冷汗
才由家人送來急診
由於心電圖馬上發現有嚴重的急性心肌梗塞現象
所以急診室馬上啟動緊急心導管小組到院做緊急心導管及支架置放
成功的在一個小時左右就打通病人梗塞的右冠狀動脈

可是病人通完血管並不如預期的迅速恢復反而產生嚴重的休克
判斷為延遲性的心肌震嚇現象 ( myocardial stunning )
心臟超音波發現病人整個右側心臟鼓漲,收縮不良造成全身靜脈回流不正常, 病人的 臉及脖子與肚子積水腫脹, 簡直換了一個人

經過高劑量的強心劑以及主動脈幫浦急救仍無法有效解決右側心臟無力的問題
所以加護病房主任馬上想到需使用葉克膜來解決此時的困境
所以我們很快的裝上葉克膜
病人的右側心臟鼓漲的狀況也迅速消失, 總算病人脫離休克的窘境

過了五天, 葉克膜的人工肺臟或稱為氧合器就開始冒泡我們嘗試的要移除葉克膜可惜發現病人的右側心臟雖然在葉克膜支持下好像收縮的不錯, 我們將機器關掉右側心臟馬上漲起來收縮不動了
只好我們再裝上一套新的導管及氧合器
幸運的病人於10 天後, 終於成功拔除葉克膜, 右側心臟功能也恢復一半以上
病人不必使用右心室輔助器也不用換心臟了

其實這類的病例一直都有
有時值班主治醫師沒有想到葉克膜病人可能就會因為休克太嚴重無法急救了
有時內科根本不想讓外科介入利用葉克膜的優點迅速讓病人脫離休克的問題
再來想辦法是否需研究裝置心臟輔助器或準備換心

還好這位患者夠幸運,
恢復的真不錯
祝福他

葉克膜不是病人血壓不行了已經開始心臟按摩了才想到要用......

時常不管有沒有值班時都會接到內科醫師在導管室或是加護病房的求救, 某某患者做完心導管心臟就一直心律不整.....已經在CPR 了,  " 趕快來放葉克膜救救病人吧....."
結果就是外科醫師聯絡了一堆人 , 一群人搞了一兩個小時, 病人後來還是死於多處器官衰竭....

我一直在灌輸心臟內科醫師一個觀念
遇到急性心肌梗塞或是疑似心肌炎或是擴張性心肌病變的患者如果已經進展到休克的階段,   不是將病人趕快推去導管室做心導管而是要趕快插主動脈氣球幫浦以及考慮是否趕快叫心臟外科決定是否放置體內葉克膜讓患者盡速脫離休克.....偏偏內科醫師以及急診醫師就是聽不懂......Orz
因為許多人的觀念以為葉克膜只可以用在甚麼方法都用盡的時候
許多醫師不知道葉克膜的作用其實只是讓心臟及肺臟短時間休養生息, 其最重要的意義其實是在保護心臟以外的器官免於長時間休克的傷害
心臟沒有作用了, 不管多會通血管的醫師將病人的血管通得多漂亮, 都無法保證做了心導管能不能馬上讓心臟恢復足夠維持其他器官作用的功能,只有趕快提供體外的葉克膜立即的急救幫助, 才可以要及早讓患者脫離心臟無力造成的嚴重休克,免於長時間休克讓身體其他器官陸續損壞; 你可以看到往往讓原先只有一個器官( 心 ) 損壞的患者因為搶救太慢造成後續的腎衰竭, 肝衰竭或是根本變成植物人結果便是完全失去拯救心臟的意義......
如果真的心臟做了心導管或是作了冠狀動脈繞道手術也沒有足夠的功能, 只要病人沒有多器官衰竭只要患者還是清醒的都還有機會去做左心室輔助器或是心臟移植手術, 我們遇過幸運的患者, 心臟完全不動的狀況下以葉克膜讓心臟休息了三五天後, 心臟竟然慢慢的就恢復功能了, 患者不僅因為葉克膜的支持, 保住了其他器官的功能免於洗腎, 還因為後續冠狀動脈繞道手術後, 心臟功能接近完全恢復反而成功出院, 目前心臟功能追蹤還在正常人的範圍, 著實令人欣慰
不過我還是常見到太多內科醫師或是急診醫師沒有將葉克膜及早使用於此類休克的患者,  讓患者失去先機, 非常可惜......


0971006補充
  很高興的發現年輕的台大陳益祥教授因為提出以葉克膜來做CPR得到刺絡針 Lancet 雜誌的肯定
刊登在今年七月的月刊中
  那一天我們在心臟內外科聯合會議中提出前文的想法結果深受內科主任的認同覺得是一大創見,看著主任漲紅興奮的的臉, 哈, 我心裡想
天呀, 這根本是老梗了
只是我們中國落後台大五年以上
應該跳樓或切腹負責
唉, 非常慚愧

ECMO 是個昂貴具嚴重傷害性的外科武器
很可惜一直沒出現在內科醫師的大腦中
連急診室的醫師都應該抓來將腦袋瓜轉一轉
我的學術地位太微薄, 但我可以努力的去做快速的做甘願的做
但是    重要的是要有人有將這個方法擺在腦袋中.....